Hiç Bir Hastalık Yoktur Ki Şifası Olmasın, Ölüm Haricinde!

Tedavisi Mümkün Olan Bir Hastalık...

 Kronik Obstrüktif, Amfizem, Kronik Bronşit Akçiğer Hastalığı (KOAH)
TEDAVİSİ MÜMKÜN OLAN BİR HASTALIKTIR

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
1. Tanım
KOAH akciğerin zararlı gaz ve partiküllere karşı anormal enflamatuar yanıtı sonucu ortaya çıkan tıkayıcı ve ilerleyici bir akciğer hastalığıdır. Ekspirium (nefes verme) sırasında havayollarında ortaya çıkan çökme ve aşırı bronşial ifrazat havayollarında daralmaya neden olarak hava akım hızını azaltmakta ve bu olay sürekli olarak şiddetini arttırarak hastanın yaşam kalitesinde bozulmaya yol açmaktadır. Bu tanımdan da anlaşıldığı gibi KOAH'ta havayollarında meydana gelen değişikler geri dönüşümsüzdür ve sürekli ilerleyici karakter gösterir.American Thoracic Society'nin tanımına göre KOAH, Kronik bronşit ve amfizeme bağlı hava akımı kısıtlaması ile karakterizedir. Yine aynı derneğin tanımlamasına göre Kronik bronşit, birbirini izleyen iki yıl içersinde bir başka nedene bağlanamayan ve en az 3 ay süren kronik öksürük ve balgam çıkarma olarak ifade edilebilir. Amfizem ise akciğerin en uç noktalarında yer alan ve atmosfer havasından Oksijeni alıp kandaki Karbon dioksiti havaya vermemizi sağlayan alveolerin (küçük hava kesecikleri) anormal ve kalıcı genişlemesidir. Bu 2 hastalığın akciğerde yerleştiği alan ve yapmış oldukları kalıcı değişiklikler farklı tipte olmakla beraber KOAH,genellikle kronik bronşit ve amfizemin değişik oranlarda birlikteliği ile karakterizedir.

2. Dünyada ve ülkemizde KOAH'nın boyutu nedir ?
Tüm dünyada ciddi bir ölüm nedeni olan bu hastalık yüzünden her yıl yaklaşık 2,5 milyon kişi yaşamını yitirmektedir.Bu hastalalığın 2020 yılında küresel yük açısından ilk 5. sıraya yerleşeceği tahmin edilmektedir.ABD'de 1968-1995 arası yaşa uyarlanmış ölüm oranlarının seyrine bakıldığında,koroner kalp hastalığı, inme, diğer serebrovasküler hastalıklar ve bunların dışında kalan diğer tüm ölüm nedenlerinde azalma izlenirken, aynı dönemde KOAH nedenli ölüm oranlarında ciddi bir artış olduğu (% 163) saptanmıştır. KOAH bugün tüm dünya genellinde ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer almaktadır ve 2020 yılında 3. sıraya yerleşeceği öngörülmektedir. Ülkemizde elimizde kesin sayısal veriler olmamakla birlikte yaklaşık 2,5-3 milyon KOAH hastası olduğu tahmin edilmektedir.

3. KOAH için risk faktörleri

KOAH için risk faktörleri astımda olduğu gibi genetik ve çevresel olmak üzere 2 grupta ele alınabilir. Yandaki tabloda görülen risk faktörlerinden en önemlisi sigara kullanımıdır. Gelişmiş ülkelerde KOAH gelişiminden sorumlu en büyük risk faktörü sigara iken gelişmekte olan ülkelerde sigaranın yanısıra çevresel ve mesleki zararlı gaz ve partiküllere ya da hava kirliliğine maruz kalma da önemli oranda KOAH gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Örneğin ülkemizde bazı kırsal alanlarda yakıt olarak kullanılan tezek dumanı KOAH için risk faktörü olarak ele alınmalıdır.

Aktif sigara kullanımı KOAH için bilinen en önemli risk faktörüdür. Sigara içenlerde KOAH gelişme riski içmeyenlere göre 10-25 kat daha fazladır. Aktif sigara içenlerin sigarayı bıraktıklarında solunum fonksiyon testlerindeki yıllık kayıp hızı, sigara içmeye devam edenlere göre ileri derecede azalmaktadır. Sigarayı bırakma yaşı ne kadar erken olursa solunum fonksiyon testlerindeki bozulma hızı o derecede yavaşlamaktadır. Bugün sigara içenlerin yaklaşaık % 15-20 kadarında KOAH geliştiği bilinmektedir.

Mesleksel maruziyet de KOAH için önemli risk faktörüdür. Havalandırması kötü, korunma önlemlerinn uygulanmadığı dumanlı ve tozlu işyerlerinde çalışanlarda KOAH gelişimi için normal popülasyona göre daha yüksek risk taşımaktadırlar.

4. Hastalığa ait belirti ve bulgular
Hastalığın ilk belirtileri öksürük ve balgam çıkarmadır. KOAH hastalarının büyük çoğunluğu aynı zamanda sigara tiryakisi olduğundan öksürük ve balgam yakınması başlangıçta hasta tarafından sigaradan oluyor düşüncesi ile önemsenmez. Oysa bu dönemde hastalığa tanı konulması hastanın geleceği açısından son derece önemlidir. Erken dönemde sigaranın bırakılması ile hastalık belirtileri gerileyebilir ve hastalık gelişimi durabilir. Öksürük genellikle sabahları daha fazla ve arka arkayadır.Kronik bronşitin ön planda olduğu KOAH olgularında çoğu kez öksürükle birlikte balgam çıkarma da vardır. Hastalığın bu dönemde fark edilmemesi ve sigaraya devam edilmesi neticesinde hastalık ilerler ve hışıltılı solunum, nefes darlığı gibi yakınmalar ortaya çıkar. Ayrıca bazı hastalarda balgamla birlikte hafif hemoptizi(kan tükürme) olabilir.Ön planda amfizemin yer aldığı KOAH olgularında ise hastalar en fazla nefes darlığından yakınırlar. Bu gruptaki hastalarda hışıltılı solunum, öksürük ve balgam çıkarma yakınmaları daha seyrektir. Yine amfizemin ön planda olduğu KOAH hastaları genellikle astenik, ince yapılı tiplerdir. Buna karşın Kr.bronşitin ön planda olduğu KOAH hastaları tıknaz kısa boylu yapıdadırlar. KOAH'ın ağır ve çok ağır formlarında kandaki Oksijen miktarında azalma ve buna bağlı siyanoz ve en nihayetinde sağ kalp yetersizliğine bağlı, ayaklarda şişme gibi belirtiler ortaya çıkar.

5. Hastalığın tanısı
Sigara kullanımı,zararlı gaz ve partiküllere maruziyet veya genetik risk faktörleri varlığı ile birlikte kronik öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı gibi semptomlar ile başvuran hastalarda standart akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri yapılmalıdır. Standart akciğer grafisinde KOAH'na ilişkin bulgular saptanabilmekle beraber yukarıdaki şikayetlere neden olabilen akciğer kanseri, bronşektazi gibi diğer akciğer hastalıklarının tanısı da konulabilir.Solunum fonksiyon testleri ise KOAH tanısının objektif olarak kesinleştirilmesini ve hastalığın varlığı durumunda ağırlık derecesinin belirlenmesini sağlar. Bu tetkikleri dışında EKG ve tam kan sayımı gibi yardımcı tanı yöntemlerine de başvurulabilir.

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
“KOAH, kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak gelişen hava akımı obstrüksiyonunun varlığı ile karekterize bir hastalıktır; hava akımı obstrüksiyonu genellikle progressiftir, havayolu hiperreaktivitesi ile birlikte olabilir, kısmen reversibl olabilir.”

“Kronik Bronşit, birbirini izleyen iki yıl, her yıl üç ay süreyle, kronik öksürüğe ait başka bir neden olmaksızın kronik prodüktif öksürük olmasıdır.”

“Amfizem, terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikteki anormal kalıcı genişlemesidir. Harabiyet respiratuvar havayollarının üniform bir şekilde olmamasıdır; asinüs ve komponentlerinin düzgün görünümü bozulmouştur veya tamamen kaybolmuş olabilir.”

Kronik bronşit klinik, amfizem anatomik olarak tanımlanmaktadır.

Tanımlardan anlaşılacağı üzere KOAH’ta hava akımı sınırlanması irreversibl’dır. Ancak reversibl komponentin olması tanıyı ekarte ettirmez. Böyle durumlarda özellikle yaşlılarda kronik astma ile ayrımı zor olabilmaktedir. KOAH’lı hastalarda kronik bronşit, amfizem ve astma arasındaki ilişki Venn diyagramında görülmektedir. Bu diyagrama göre hava akımı obstrüksiyonunun tamamen reversibl olduğu astma hastaları (alan 9) KOAH grubuna dahil edilmemektedir. Ancak kısmi reversibilitesi olan, kr. Bronşit ve/veya amfizem komponentlerini de içeren astmalı hasta grubu (alan 6, 7, 8) KOAH tanımına girmektedir. Hava akımı obstrüksiyonu ile birlikte bulunan kronik bronşit ve amfizem genellikle birlikte bulunmaktadır (Alan 5). Sigara dumanına maruziyette olduğu gibi bir kısım astma vakalarında kronik bronşitin belirtisi olan prodüktif öksürük olabilir (Alan 6). ABD’de bu hastalara sıklıkla “Astmatik Bronşit” veya “KOAH’ın astmatik formu” denir. Hava akımı obstrüksiyonu bulunmayan kronik bronşit ve/veya amfizemli hastalar KOAH hastası sayılmaz. Kistik fibrozis, bronşektazi, obliteratif bronşiolit ve bazen LAM, Histiositozis X gibi spesifik etyolojiye bağlı, kronik hava akımı obstrüksiyonu bulunan hastalıklar KOAH tanıma alınmaz (Alan 10).

EPİDEMİYOLOJİ:
MORBİDİTE
Prevalans ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır. ABD’de 14 milyon KOAH hastası olduğu, bunların yaklaşık 12.5 milyonunun kr. bronşit, 1.65 milyonunun ise amfizem olduğu tahmin edilmektedir. KOAh’lı hasta sayısının 1982’den 1995’e kadar %41.5 arttığı saptanmıştır. Populasyon temelli çalışmalarda kronik havayolu obstrüksiyonu ve amfizem tanısı erişkin beyaz erkeklerde %4-6 ve erişkin beyaz kadınlarda %1-3 bulunmuştur.

Ülkemizde 1992 yılı için Kr. Bronşit, Amfizem ve Astma için hastaneye yatış oranı 141.5 /100 000 bulunmuştur. KOAH morbiditesi erkeklerde daha yüksektir. Özellikle 45 yaşın üzerinde fark artmaktadır. Bu fark erkeklerin daha sıklıkla sigara içmesine ve daha sık mesleki maruziyetine bağlanmaktadır. Sigara içiminin kadınlarda giderek artması nedeniyle yakın gelecekte kadın erkek farkının azalacağı tahmin edilmektedir.

MORTALİTE:
Günümüzde KOAH’a bağlı ölümler gittikçe artmaktadır. 1966-86 yılları arasında kalp ve serebrovasküler hastalıklara bağlı ölüm hızları %45 ve %58 oranında azalırken KOAH nedenli ölüm hızları %71 artmıştır.

1991’de ABD’de ölüm nedenleri arasında 4. sırayı almıştır ve 85,544 ölüm olmuştur ve ölüm hızı 18.6 / 100,000 olarak bulunmuştur. 1985’te tüm ölümlerin 3.6’sı KOAH’a bağlı iken %4.3 ölümde katkıda bulunan faktördür. KOAH ileri yaş grubunun hastalığıdır. 1985 yılında KOAH nedeniyle ölen olguların %95’inden fazlasının 55 yaşın üzerinde olduğu saptanmıştır.

55 yaşın altında mortalitede kadın erkek arasında fark yokken, bu yaştan sonra erkeklerde artmakta ve 70 yaş civarında 2 katının üzerine ulaşmaktadır.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 1994’te ülkemizdeki tüm yataklı tedavi kurumlarına A93 (Astma, Kr. Bronşit, Amfizem) kodu ile 98,897 hasta yatırılmış ve bunların 1328’i (% 1.34) ölmüştür. Buna göre mortalite (kaba ölüm hızı) yüzbinde 2.2’dir. 1994’te hesaplanan kaba ölüm hızı yüzbinde 760 ve yataklı tedavi kurumlarındaki kaba ölüm hızı ise yüzbinde 115.6’dır. Buna göre düzeltilen KOAH mortalitesi yüzbinde 14.5 olacaktır. Bu değer ABD’den bildirilen değerlere daha yakındır.

RİSK FAKTÖRLERİ
Patogenezin anlaşılması ve çevresel faktörlere önlem alınması açısından önemlidir.

Bilinen en önemli risk faktörü sigaradır.

Kesinlik Derecesi
Çevre Faktörleri
Konakçı Faktörleri

Kesin
Sigara

mesleki maruziyet
Alfa-1 Antitirpsin eksikliği

Büyük Olasılıkla
Hava kirliliği

Sosyoekonomik durum

Alkol

Çocuklukta pasif sigara içiciliği

Diğer mesleki maruziyet
Düşük doğum ağırlığı

Çocukluk solunum enfeksiyonları

Atopi (IgE yüksekliği)

Bronş hiperreaktivitesi

Aile öyküsü

Tahmin Edilen
Adeno virüs enfeksiyonları

Diyette Vit. C eksikliği
Genetik predispozisyon

A grubu kan

Non-sekretuar IgA




KOAH gelişme riskinin %80-90’ından sigara tek başına sorumludur. %10’dan azında alfa-1 antitripsin sorumludur. Normal serum AAT miktarı olan (150-350 mg/dl) Pi MM fenotipi Avrupa nüfusunun %90’ını oluşturmaktadır. Pi ZZ fenotipinde serum AAT normalin %16’sıdır ve bunlarda amfizem gelişir. Koruyucu etkiyi sağlayan düzey (80 mg/dl) normal serum düzeyinin %35’idir. Bu nedenle Pi SZ heterozigotlarda AAT ara düzeylerdedir ve KOAH gelişimi için önemli bir risk faktörü sayılmaz.

AAT Eksikliği Araştırma Endikasyonları

1. Sigara içmeyen KOAH’lı kr. Bronşit hastaları

2. Risk faktörü olmaksızın bronşektazi varlığı

3. 50 yaşından önce başlayan KOAH

4. Bazal amfizem olması

5. Özellikle 50 yaş altında düzelmeyen Astma

6. AAT yetmezliği ve 50 yaş altında KOAH aile öyküsü

7. Risk faktörü olmaksızın Siroz

Toz, duman ve gazlara mesleki maruziyet de KOAH için önemli risk faktörüdür. Kadmiyum, silika ve tozlar için bu durum belirlenmiştir. Sigara ve hava kirliliği ile birlikte etki artmaktadır. KOAH riskinin yüksek olduğu meslekler maden işçiliği, metal işçiliği, ulaşım sektörü, odun/kağıt imalat sanayii, çimento, tahıl ve tekstil işçiliğidir. Silika nedeniyle altın madeni işçilerinde risk kömür madeninden fazladır.

DOĞAL SEYİR VE PROGNOZ
KOAH hastalarına genellikle geç dönemlerde tanı konulmaktadır. Düşük FEV1 değerlerinde bile hastalar semptomsuz veya az semptomlu olabilirler. Bu nedenle tarama amaçlı spirometrik tetkikler önemlidir.

KOAH’ta yaşam süresini kısaltan faktörler

İleri yaş

Sigarayı bırakmamak

FEV1 < %50

FEV1’deki azalmanın hızlı olması

Bronkodilatörlere cevabın az olması

Hipoksemi

Kor pulmonale


Birçok çalışmada sigara içmeyen sağlıklı kişilerde 30 yaştan sonra FEV1 değerinde her yıl 20-30 ml azalma olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerde ise bu azalma %10-20 daha fazladır. Yoğun sigara içicilerinde ise daha fazladır. KOAH hastalarında ise 48-91 ml’dir. Bu nedenle FEV1 veya FEV1/FVC değerleri %70’in altında olan kişiler ilerde KOAH hastası olabilecekleri konusunda uyarılmalıdırlar.

Hafif havayolu obstrüksiyonu olan hastaların prognozu genellikle iyidir. FEV1 değeri > %50 olan hastaların yaşam süresi obstrüksiyonu olmayan sigara içicilerine yakındır. Ancak ağır obstrüksiyonu olan ve hiperkapnisi olanlarda prognoz kötüdür. FEV1 değeri 1lt’nin altında olanlarda 5 yıl yaşam yaklaşık %50’dir.

PATOLOJİ VE PATOGENEZ
Hastalığın ortaya çıkmasında en önemli faktör uygun genetik yapıdır.

Uygun Genetik Yapı +
Risk Faktörleri =
KOAH

Atopi, IgE yüksekliği,

havayolu hiperreaktivitesi, AAT eksikliği
Sigara, tozlar, enfeksiyon vs.



Patolojik değişiklikler büyük havayolları, küçük hava yolları ve akciğer parankimine aittir.

Büyük Hava Yolları
Mukus hipersekresyonunun çoğunluğu büyük havayollarından kaynaklanır. Goblet hücrelerinde yapısal genişleme ve sayıca artış (hipertrofi ve hiperplazi) vardır. Fokal squamöz metaplazi ve düz kas hipertrofisi de bulunabilir. Erken dönemlerde bile havayollarında inflamasyon vardır. Mukozada başlıca mononükleer hücreler, bronşial sıvıda başlıca nötrofiller olmak üzere eozinofiller de bulunmaktadır. İleri dönem KOAH’ta kartilaj atrofisi saptanmıştır.

Küçük Havayolları
KOAH’ta havayolu direnci artışının başlıca yeri küçük bronşlar ve bronşiollerdir. Goblet hücre sayısında artma (metaplazi), intraluminal mukusta artma, inflamsyon, kas kütlesinde artma (hipertrofi), fibrozis, obliterasyon ve hava yollarında daralma vardır. Bu değişiklikler küçük veya periferal hava yolu hastalığı, kronik obstrüktif broşiolit gibi terimlerle tarif edilmektedir.

Akciğer Parankimi
Parankime ait değişiklik amfizemdir. Başlıca iki tip amfizem vardır: Sentriasiner amfizem, respiratuarbronşiollerden başlayarak alveol kanalları ve alveollere kadar yayılan, asinusun ortasının tutulup çevre alveollerin normal bulunduğu amfizemdir. Sentrilobüler amfizem, sentriasiner amfizemin bir formu olup uzun zamandan beri sigara içenlerde görülen amfizemdir. Panasiner amfizem, tüm asinusun destrüksiyonu ile karekterizedir. AAT eksikliğinde görülür. Başlıca alt lobları tutar. Üçüncü bir amfizem tipi distal veya paraseptal amfizem olup asinusun distalindeki alveol kanalları, keseleri ve alveollere ait amfizemdir. Fibröz septalara veya plevraya yakındır. Bül ve blebler oluşturarak, apikal büller fibrotoraksa, dev büller akciğer kompresyonlarına neden olabilmektedir.

Çok ilerlemiş KOAH’ta pulmoner dolaşım, sağ kalp ve solunum kaslarında da yapısal değişiklikler meydana gelir.

KOAH’ta irreversibl havayolu obstrüksiyonu nedenleri elastin-kollagen doku yapısındaki proteolitik harabiyete bağlı elastisite kaybına bağlı olarak oluşan veya küçük hava yollarında obliterasyon, distorsiyon ve fibrozistir. Reversibl obstrüksiyon nedenleri düz kas kontraksiyonu, mukus hipersekresyonu, mukoza ödemidir. Bu yapısal değişiklikler remodeling kavramı ile ifade edilmektedir.
 

SAĞLIKLI BİR YAŞAM
DİLEKLERİMİZLE...
 

Geniş bilgi için iş veya cepten arayınız.

İş: 0326 413 01 77
GSM: 0555 347 62 53

SAĞLIKLI BİR YAŞAM
DİLEKLERİMİZLE...